Pobudzenie jest fizjologiczną i psychiczną reakcją organizmu, która wiąże się z zwiększonym napędem psychoruchowym, napięciem emocjonalnym i ograniczeniem lub brakiem kontroli impulsów. Pobudzenie wymaga opanowania, gdyż zwykle prowadzi do zachowań agresywnych i aktów przemocy.
   Agresję można zdefiniować jako formę zachowania ukierunkowującą niezadowolenie czy gniew na siebie (autoagresja), inne osoby (agresja słowna lub fizyczna) lub przedmioty z otoczenia. Nie należy utożsamiać agresji z agresywnością będącą cechą osobowości, a przejawiającą się stałą gotowością do reagowania agresją w odpowiedzi na wywołujące ją bodźce. Wrogość z kolei oznacza negatywną, uogólnioną postawę wobec innych ludzi ze skłonnością do negatywnych ocen, uogólnionego gniewu i podejrzliwości w stosunku do społeczeństwa [1, 2].
   Z psychiatrycznego punktu widzenia nagłe zachowania agresywne określa się także jako zaburzenia kontroli impulsów czy zaburzenia dysforyczne. Nie funkcjonują one jako odrębne jednostki diagnostyczne w klasyfikacji International Classification of Disorders, tenth revision (ICD-10), gdyż mogą występować w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych oraz schorzeń somatycznych.
   Stany dysforyczne są formą uzewnętrznienia przeżywanych nieadekwatnie do sytuacji negatywnych emocji, takich jak gniew, złość czy wściekłość, a formą ich ekspresji jest agresja słowna i/lub fizyczna. Stanom dysforycznym towarzyszy najczęściej ograniczenie krytycyzmu i zdolności do samokontroli [3].
   Zaburzenia kontroli impulsów są definiowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR) jako niemożność powstrzymania impulsu, popędu lub żądzy popełnienia czynu szkodliwego dla innych lub siebie samego [4]. Występują w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych, zwłaszcza zaburzeń osobowości (z pogranicza, dyssocjalnej) związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzeń odżywiania, nastroju czy w schizofrenii. Klasycznym przykładem zaburzeń kontroli impulsów są zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.


















Kliknij na tabelę, aby zobaczyć ją w powiększeniu

Przyczyny

Pobudzenie psychoruchowe może się wiązać z pogorszeniem stanu psychicznego lub fizycznego w przebiegu zaburzeń psychicznych, chorób somatycznych lub z powodu zażycia środków psychoaktywnych bądź ich odstawienia. Do przyczyn psychiatrycznych pobudzenia należą:

• zaburzenia psychotyczne (w tym ostre, przemijające zaburzenia psychotyczne, schizofrenia, zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia urojeniowe);
• zaburzenia afektywne, czyli nastroju (szczególnie przebiegające z nasilonym lękiem);
• zaburzenia lękowe;
• dekompensacje w przebiegu zaburzeń zachowania u nieletnich;
• zaburzenia osobowości u dorosłych.

Pobudzenie może być wywołane silną reakcją na stres, jakim są różne poważne wydarzenia życiowe (reakcja adaptacyjna lub zespół stresu pourazowego). Zmiany organiczne zachodzące w ośrodkowym układzie nerwowym mogą wywołać zaburzenia zachowania i emocji u chorego, skutkujące silnym pobudzeniem i zachowaniami agresywnymi. Przyczyny związane ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym wymieniono w tabeli 1 wraz z innymi somatycznymi przyczynami pobudzenia.
Diagnostyka
Znajomość objawów towarzyszących pobudzeniu u pacjenta umożliwia postawienie trafnej diagnozy i zastosowanie skutecznego postępowania.
   Diagnostyka pobudzenia u chorego jest kilkustopniowa,
a od jej wyników zależy dalsze postępowanie. Powinno się zastosować leczenie odpowiednie do stwierdzonego zespołu objawów (tab. 2).
   Silne pobudzenie może wynikać z zaburzeń świadomości
u chorego niedotlenionego z zaburzeniami oddychania lub poważnymi zakłóceniami pracy mięśnia sercowego. Zaburzenia zachowania z agresją mogą być spowodowane zaburzeniami metabolicznymi w przebiegu niewydolności wątroby, nerek, udaru mózgu i innych schorzeń [5].
   Rozpoznanie przyczyny ma podstawowe znaczenie dla dalszego postępowania z chorym. Po wykluczeniu niewydolności oddechowo-krążeniowej i zaburzeń świadomości powinno się zwrócić uwagę na obecność objawów wytwórczych, treści urojeniowych w wypowiedziach chorego, zachowań świadczących o doznaniach omamowych (halucynacji słuchowych, wzrokowych, dotykowych) bądź zachowania wskazującego na zaburzenia funkcji poznawczych (pamięci, uwagi), co wskazywałoby na podłoże otępienne obserwowanych zmian w zachowaniu.
   Zachowanie bezkrytyczne, odhamowanie, zmienność (huśtawki) nastroju, niepokój, lęk mogą wskazywać na zaburzenia związane z substancjami psychoaktywnymi. Na używanie pochodnych morfiny mogą wskazywać dodatkowo: zwężone źrenice, szkliste spojrzenie, bladość skóry, na ich odstawienie natomiast: rozszerzenie źrenic, gęsia skórka, potliwość, łzawienie, wysięk z nosa, kichanie, ziewanie, nudności. Po zażyciu amfetaminy poza pobudzeniem pojawiają się rozszerzone źrenice, bezsenność, szybki oddech, a kokainy
- dodatkowo krostki na zaczerwienionym nosie. W każdym przypadku mogą dodatkowo wystąpić objawy psychotyczne.
   Nagłe odstawienie benzodiazepin grozi wystąpieniem niepokoju, pobudzenia, lęku, potów, łzawienia, nudności, wymiotów, drżenia i kurczów mięśni, a także napadów padaczkowych.


















Kliknij na tabelę, aby zobaczyć ją w powiększeniu

Narzędzia diagnostyczne
Skala Jawnej Agresji (OAS, Overt Aggression Scale) [6] umożliwia ocenę nasilenia agresji w czterech jej rodzajach:

• słownej;
• fizycznej skierowanej przeciwko przedmiotom;
• fizycznej skierowanej przeciwko sobie;
• fizycznej skierowanej przeciwko innym.

   Każdy akt jest rejestrowany na jednym z czterech poziomów nasilenia (punktowane różnorodnie w skali 1–6 punktów). Stwierdzając agresję słowną, należy zaznaczyć, czy było to tylko mówienie podniesionym głosem, krzyk, czy formułowanie wyraźnych gróźb wobec innych lub siebie (np. „zabiję cię!”) (punktowane najwyżej — 4 pkt). Podobnie, w przypadku agresji fizycznej wobec innych osób należy zaznaczyć, czy było to tylko grożenie gestami, wymachiwanie, chwytanie za ubranie, czy też atak powodujący poważne urazy (złamania, głębokie rany, wewnętrzne obrażenia), któremu przypisywano najwyższą wartość (6 pkt). Dodatkowo skala zawiera 11 rodzajów interwencji podjętej przez personel, uszeregowanych według stopnia ciężkości: od najłagodniejszej — rozmowy z pacjentem poprzez przytrzymanie, podanie leku aż po najpoważniejszą — natychmiastową pomoc medyczną udzieloną ofiarom napaści z obrażeniami. Każdy akt agresji odnotowują osoby z personelu medycznego, które są jego świadkami.
   W celu oceny nie tylko odrębnych aktów przemocy, ale także agresywnego nastroju i bardziej pasywnych zachowań związanych z agresją można stosować bardzo popularną w krajach skandynawskich 11-punktową Skalę Dysfunkcji Społecznej i Agresji (SDAS, Social Dysfunction and Agression Scale). Agresję ocenia się retrospektywnie przez podawanie kolejnych związanych z nią zachowań, relacjonowanych przez osoby badające i/lub pacjenta [7].
   Wskazane jest używanie powyższej skali łącznie z operującą prostszymi pojęciami Skalą Agresji Obserwowanej przez Personel (SOAS, Staff Oobservation Aggression Scale) [8], stanowiącą metodę rejestrowania liczby i ciężkości zachowań agresywnych. W 1999 roku zaproponowano skorygowaną wersję Skali Agresji Obserwowanej przez Personel (SOAS-R), która jest bardziej precyzyjna od pierwotnej w klinicznej ocenie agresji [9]. Uproszczona procedura wypełniania tych skal czyni z nich łatwe i wiarygodne narzędzie, pozwalające jednocześnie na rozróżnienie odrębnych form agresji.

Postępowanie
Personel każdej jednostki opieki medycznej powinien być przeszkolony w zasadach postępowania z pacjentem pobudzonym, tak by działania podjęte przez jego członków były spójne i harmonijne, a nie chaotyczne i wzajemnie się wykluczające.
   Pobudzenie pacjenta wywołane poważnym stanem somatycznym zagrażającym jego życiu jest w większości przypadków krótkotrwałe, gdyż stan chorego gwałtownie się pogarsza, a zachowania impulsywne są chaotyczne, więc pacjent nie może zwykle wyrządzić osobie drugiej większej krzywdy. Należy jak najszybciej uspokoić chorego oraz podjąć działania diagnostyczne i terapeutyczne związane z jego stanem somatycznym. W każdym innym przypadku pobudzenia i zachowań agresywnych należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach postępowania.
   Jeśli osoba pobudzona i zachowująca się agresywnie nie jest w stanie somatycznym zagrażającym życiu, należy przede wszystkim podjąć działania zapewniające bezpieczeństwo personelu (w tym własne) oraz innych pacjentów:

• unikać przebywania z osobą agresywną w zamkniętym pomieszczeniu;
• unikać zbliżania się na bliską odległość (wyciągniętych ramion);
• jak najszybciej powiadomić pozostałych członków personelu o zagrożeniu i wezwać pomoc;
• ograniczyć pacjentowi dostęp do niebezpiecznych przedmiotów (naczynia szklane, sztućce, strzykawki, nożyczki itd.).

Do technik słownych i bezsłownych przeciwdziałających pobudzeniu i agresji należą [3, 10]:

• nieprzejawianie konfrontacyjnych zachowań, unikanie sporów, zachowań prowokacyjnych;
• zachowanie spokoju i opanowania, ale bez okazywania strachu;
• mówienie łagodnym, spokojnym tonem;
• przedstawienie się (brak anonimowości obniża napięcie);
• przekonanie pacjenta o chęci działania na rzecz zapewnienia bezpieczeństwa wszystkim obecnym;
• zadeklarowanie o chęci pomocy, a jednocześnie niedopuszczenia do zachowań agresywnych;
• starania o odroczenie zachowań zagrażających poprzez nawiązanie kontaktu z pacjentem agresywnym;
• ukierunkowanie agresji fizycznej na przedmiot bądź dopuszczenie do słownej ekspresji agresji redukującej napięcie i obniżającej ryzyko agresji fizycznej;
• zaproponowanie na przykład rozmowy, dostępu do telefonu w celu odwrócenia uwagi pacjenta i rozładowania jego napięcia.

   W związku z zachowaniami agresywnymi chorego konieczne może być mechaniczne zabezpieczenie pacjenta lub zastosowanie innych środków przymusu bezpośredniego. Są to działania, które umożliwiają dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne wobec pobudzonej osoby. Zasady ich stosowania reguluje jasno Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (UOZP) z 1994 roku z późniejszymi poprawkami [11].
Artykuł 18 UOZP mówi o warunkach użycia przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, który można stosować tylko wtedy, gdy osoby te:

• dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu;
• dopuszczają się zamachu przeciw życiu lub zdrowiu innej osoby;
• dopuszczają się zamachu wobec bezpieczeństwa powszechnego;
• w gwałtowny sposób niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu;
• poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

   Przed zastosowaniem środków przymusu bezpośredniego należy o tej decyzji zawiadomić osobę, wobec której mają one być podjęte. Zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na przytrzymywaniu, przymusowym zastosowaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji. Może on trwać jedynie do czasu ustąpienia powodów zabezpieczenia. Lekarz (wyjątkowo pielęgniarka) jest zobowiązany do osobistego zlecania przymusu, nadzoru jego wykonania oraz odnotowania tego w dokumentacji medycznej, natomiast personel średni, sanitariusze mają obowiązek zastosowania się do wskazówek lekarza. Możliwa jest pomoc członków ochrony, jeśli jest to ujęte w regulaminie szpitala. Pogotowie ratunkowe, policja oraz straż pożarna są zobowiązane do udzielania lekarzowi pomocy na jego żądanie.
   Szczegóły stosowania przymusu określa rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 1995 roku [12]. Po zabezpieczeniu mechanicznym, najczęściej pasami skórzanymi, kończyn górnych, górnych i dolnych lub założeniu kaftanu bezpieczeństwa konieczne jest sprawdzanie przez pielęgniarki co 15 minut stanu psychofizycznego chorego i odnotowywanie tego w odpowiedniej karcie zastosowania unieruchomienia lub izolacji (załącznik 1). Obowiązuje ścisły nadzór. Zabezpieczenie nie może trwać dłużej niż 4 godziny, ale może być przedłużone ponownie przez lekarza po wykonaniu badania chorego o kolejne okresy 6-godzinne (załącznik 1). Nie rzadziej niż co 4 godziny pielęgniarka powinna na krótko uwolnić pacjenta, aby umożliwić mu zmianę położenia ciała lub zaspokojenie potrzeb fizjologicznych.
   Lekarz zlecający jeden ze środków przymusu bezpośredniego zawiadamia pisemnie kierownika jednostki o tym fakcie (załącznik 2) lub, w przypadku zakładów opiekuńczych, konsultanta wojewódzkiego (załącznik 3).

Farmakoterapia
Należy pamiętać, że efekt podania leków jest odroczony w czasie (od kilku do kilkunastu minut od podania). Przy wyborze leku należy się kierować aktualnym stanem psychosomatycznym pacjenta, dotychczasowym przebiegiem choroby i schorzeniami współistniejącymi, stosowanymi wcześniej lekami i tego typu czynnikami.
   Jeśli sytuacja na to pozwala, należy pobudzonemu pacjentowi zaproponować doustne przyjęcie leku - okazanie szacunku i włączenie chorego w proces decyzyjny może zredukować napięcie. Zastosowanie formy pozajelitowej zapewnia z kolei szybszy efekt działania leku.
   Przy występowaniu pobudzenia u osoby cierpiącej na zaburzenie psychotyczne lekiem z wyboru jest neuroleptyk, natomiast w przypadku pobudzenia niepsychotycznego - lek uspokajający z grupy benzodiazepin.
   Najskuteczniejszym i najpowszechniej stosowanym lekiem neuroleptycznym jest haloperidol, dostępny zarówno w tabletkach, kroplach, jak i ampułkach do iniekcji domięśniowych [13]. W uzasadnionych przypadkach może być podawany także dożylnie (np. istniejący dostęp dożylny przy jednoczesnych zanikach mięśniowych u osób w starszym wieku). Haloperidol jest lekiem bezpiecznym dla układu sercowo-naczyniowego, który nie wywołuje poważniejszych objawów niepożądanych przy krótkim stosowaniu. Niezależne od podanej dawki zawsze istnieje ryzyko wywołania ostrego zespołu poneuroleptycznego (szczególnie u młodych mężczyzn) czy wystąpienia objawów pozapiramidowych (ostre dystonie, np.
napady wejrzeniowe okoruchowe) i akatyzji. Haloperidol podaje się w dawce dostosowanej do wieku i masy ciała pacjenta (tab. 3), a przy braku efektu co 30-40 minut powtarza się dawkę, aż do uspokojenia pacjenta.
   Spośród neuroleptyków dostępnych w polskich szpitalach stosuje się nadal chlorpromazynę, ale nie jest ona zalecana, podobnie jak inne fenotiazyny, ze względu na ich niekorzystne działania niepożądane, w tym na układ sercowo-naczyniowy (spadki ciśnienia, zaburzenia przewodzenia), i efekt cholinolityczny.
   Neuroleptyki nie są wskazane w przypadku wzrostu temperaturyoraz podawania ich samodzielnie w zespołach abstynencyjnych, gdyż obniżają próg drgawkowy. W pobudzeniu psychotycznym stosuje się neuroleptyk o silnym działaniu uspokajającym - klopiksol.
   Coraz częściej w schematach postępowania u pacjentów pobudzonych pojawiają się neuroleptyki atypowe (risperidon, olanzapina, ziprasidon, kwetiapina, aripiprazol). W Polsce poza risperidonem (ampułki i płyn) i ziprasidonem (ampułki) są one dostępne jedynie w formie tabletek. Risperidon w formie domięśniowej jest preparatem o przedłużonym działaniu, więc nie ma zastosowania w stanach nagłych, a oba leki w formie ampułek nie są refundowane. Należy podkreślić, że stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych u osób w starszym wieku wymaga dużej ostrożności (ryzyko nagłej śmierci, udaru mózgu).
   Benzodiazepiny są skutecznymi lekami, cechującymi się małym ryzykiem skutków ubocznych. Poza efektem uspokajającym i przeciwlękowym mają działanie zwiotczające mięśnie i zapobiegają ewentualnym napadom drgawkowym (w przypadku uzależnienia, zespołu abstynencyjnego itp.). Mogą być podawane doustnie bądź domięśniowo. Najczęściej stosuje się klonazepam lub diazepam, choć ten ostatni działa deprywacyjnie na ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Klonazepam powinien być podawany w powolnym wstrzyknięciu dożylnie lub za pomocą wlewu dożylnego, podawanie domięśniowe można rozważać jedynie, gdy zastosowanie dożylne nie jest możliwe.





























Kliknij na tabelę, aby zobaczyć ją w powiększeniu

   Klorazepat jest lekiem o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, przeciwdrgawkowym i miorelaksacyjnym. Powinien być podawany głęboko domięśniowo lub dożylnie, także we wlewie w roztworze soli fizjologicznej lub glukozy co 3–4 godziny, aż do uzyskania efektu uspokojenia.
   Lorazepam jest stosowany standardowo w Stanach Zjednoczonych, ale w Polsce, jak dotąd, jest dostępny tylko w formie tabletek (z możliwością powtórzenia dawki co 30–60 min).
   Klometiazol jest lekiem silnie uspokajającym i nasennym, mającym działanie spazmolityczne, który bywa stosowany w majaczeniu alkoholowym, pobudzeniu w zespołach abstynencyjnych i u osób w starszym wieku (pobudzenie, zaburzenia snu). Jest przeciwwskazany u osób ze współistniejącym schorzeniem dróg oddechowych, gdyż zwiększa ilość wydzieliny w oskrzelach i istnieje ryzyko zachłyśnięcia. W związku z tym pacjent nie powinien leżeć płasko na wznak.
   W przypadkach pobudzenia bądź agresji z objawami psychotycznymi korzystne jest podanie neuroleptyku łącznie z lekiem z grupy benzodiazepin, gdyż szybki efekt uspokojenia można uzyskać przy zastosowaniu mniejszych dawek leków z obu grup. Benzodiazepiny redukują ryzyko napadów drgawkowych i akatyzji, a neuroleptyki — odhamowania po benzodiazepinach i działają przeciwpsychotycznie.

PIŚMIENNICTWO
1. Podlasińska R. Próba zdefiniowania zjawiska agresji. Lider 2001; 12: 6–8.
2. Stanik J.M. Wybrane techniki diagnostyki klinicznej. Wydawnictwo UŚ, Katowice 1980.
3. Heitzman J. Postępowanie w stanach dysforycznych i zaburzeniach kontroli impulsów. Psychiatr. Pol. 2007; 6: 926–931.
4. Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. Wciórka J. (red. wyd. pol.). Wyd. 1. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
5. Rymaszewska J. Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej. Psychiatr. Prakt. Ogólnolek. 2007; 1: 1–7.
6. Yudovsky S.C., Silver J.M., Jackson W. i wsp. The overt aggression scale: an operationalized rating scale for verbal and physical aggression. Am. J. Psychiatry 1986; 143: 35–39.
7. Tryzna M., Kiejna A., Rymaszewska J. Agresja u osób z zaburzeniami psychicznymi — wybrane teorie, mechanizmy i narzędzia oceny zachowań agresywnych. Post. Psychiatr. Neurol. 2004; 3: 255–261.
8. Palmstierna T., Wistedt B. Staff observation aggression scale, SOAS: presentation and evaluation. Acta Psychiatr. Scand. 1987; 76: 657–663.
9. Nijman I.L.H., Palmstierna T. Measuring aggression with the staff observation aggression scale-revised. Acta Psychiatr. Scand. 2002; 106 (supl. 412): 101–102.
10. Petit J.R. Psychiatria ratunkowa. Sidorowicz S. (red. wyd. pol.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007; 28–45.
11. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r. (Dz.U. z dn. 20.10.1994) zm. 01.01.2006 Dz.U.05.141.1183 art. 1, Dz.U.05.175.1462. art. 9.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia 1995 r. w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego (Dz.U. z dn. 08.09.1995 r.).
13. Kaplan H.I., Sadock B.J. Pocket handbook of emergency psychiatric medicine. Williams & Wilkins, Baltimore 1993.