Pojęcia
Z pacjentem pobudzonym można mieć do czynienia w każdej jednostce opieki zdrowotnej, dlatego znajomość zasad postępowania w takim przypadku jest niezwykle pomocna. Obejmują one wiedzę medyczną (przyczyny, diagnostyka i leczenie), prawną (odpowiednie przepisy regulujące postępowanie w stanach zagrożenia) oraz organizację pracy personelu medycznego i znajomość elementów technik psychologicznych redukujących napięcie i agresję.
Pobudzenie jest fizjologiczną i psychiczną reakcją organizmu, która wiąże się z zwiększonym napędem psychoruchowym, napięciem emocjonalnym i ograniczeniem lub brakiem kontroli impulsów. Pobudzenie wymaga opanowania, gdyż zwykle prowadzi do zachowań agresywnych i aktów przemocy.
Agresję można zdefiniować jako formę zachowania ukierunkowującą niezadowolenie czy gniew na siebie (autoagresja), inne osoby (agresja słowna lub fizyczna) lub przedmioty z otoczenia. Nie należy utożsamiać agresji z agresywnością będącą cechą osobowości, a przejawiającą się stałą gotowością do reagowania agresją w odpowiedzi na wywołujące ją bodźce. Wrogość z kolei oznacza negatywną, uogólnioną postawę wobec innych ludzi ze skłonnością do negatywnych ocen, uogólnionego gniewu i podejrzliwości w stosunku do społeczeństwa [1, 2].
Z psychiatrycznego punktu widzenia nagłe zachowania agresywne określa się także jako zaburzenia kontroli impulsów czy zaburzenia dysforyczne. Nie funkcjonują one jako odrębne jednostki diagnostyczne w klasyfikacji International Classification of Disorders, tenth revision (ICD-10), gdyż mogą występować w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych oraz schorzeń somatycznych.
Stany dysforyczne są formą uzewnętrznienia przeżywanych nieadekwatnie do sytuacji negatywnych emocji, takich jak gniew, złość czy wściekłość, a formą ich ekspresji jest agresja słowna i/lub fizyczna. Stanom dysforycznym towarzyszy najczęściej ograniczenie krytycyzmu i zdolności do samokontroli [3].
Zaburzenia kontroli impulsów są definiowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR) jako niemożność powstrzymania impulsu, popędu lub żądzy popełnienia czynu szkodliwego dla innych lub siebie samego [4]. Występują w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych, zwłaszcza zaburzeń osobowości (z pogranicza, dyssocjalnej) związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzeń odżywiania, nastroju czy w schizofrenii. Klasycznym przykładem zaburzeń kontroli impulsów są zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.
Kliknij na tabelę, aby zobaczyć ją w powiększeniu
Przyczyny
- zaburzenia psychotyczne (w tym ostre, przemijające zaburzenia psychotyczne, schizofrenia, zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia urojeniowe);
- zaburzenia afektywne, czyli nastroju (szczególnie przebiegające z nasilonym lękiem);
- zaburzenia lękowe;
- dekompensacje w przebiegu zaburzeń zachowania u nieletnich;
- zaburzenia osobowości u dorosłych.
Diagnostyka
Znajomość objawów towarzyszących pobudzeniu u pacjenta umożliwia postawienie trafnej diagnozy i zastosowanie skutecznego postępowania.
Diagnostyka pobudzenia u chorego jest kilkustopniowa,
a od jej wyników zależy dalsze postępowanie. Powinno się zastosować leczenie odpowiednie do stwierdzonego zespołu objawów (tab. 2).
Silne pobudzenie może wynikać z zaburzeń świadomości
u chorego niedotlenionego z zaburzeniami oddychania lub poważnymi zakłóceniami pracy mięśnia sercowego. Zaburzenia zachowania z agresją mogą być spowodowane zaburzeniami metabolicznymi w przebiegu niewydolności wątroby, nerek, udaru mózgu i innych schorzeń [5].
Rozpoznanie przyczyny ma podstawowe znaczenie dla dalszego postępowania z chorym. Po wykluczeniu niewydolności oddechowo-krążeniowej i zaburzeń świadomości powinno się zwrócić uwagę na obecność objawów wytwórczych, treści urojeniowych w wypowiedziach chorego, zachowań świadczących o doznaniach omamowych (halucynacji słuchowych, wzrokowych, dotykowych) bądź zachowania wskazującego na zaburzenia funkcji poznawczych (pamięci, uwagi), co wskazywałoby na podłoże otępienne obserwowanych zmian w zachowaniu.
Zachowanie bezkrytyczne, odhamowanie, zmienność (huśtawki) nastroju, niepokój, lęk mogą wskazywać na zaburzenia związane z substancjami psychoaktywnymi. Na używanie pochodnych morfiny mogą wskazywać dodatkowo: zwężone źrenice, szkliste spojrzenie, bladość skóry, na ich odstawienie natomiast: rozszerzenie źrenic, gęsia skórka, potliwość, łzawienie, wysięk z nosa, kichanie, ziewanie, nudności. Po zażyciu amfetaminy poza pobudzeniem pojawiają się rozszerzone źrenice, bezsenność, szybki oddech, a kokainy
- dodatkowo krostki na zaczerwienionym nosie. W każdym przypadku mogą dodatkowo wystąpić objawy psychotyczne.
Nagłe odstawienie benzodiazepin grozi wystąpieniem niepokoju, pobudzenia, lęku, potów, łzawienia, nudności, wymiotów, drżenia i kurczów mięśni, a także napadów padaczkowych.

Kliknij na tabelę, aby zobaczyć ją w powiększeniu
Narzędzia diagnostyczne
Skala Jawnej Agresji (OAS, Overt Aggression Scale) [6] umożliwia ocenę nasilenia agresji w czterech jej rodzajach:
- słownej;
- fizycznej skierowanej przeciwko przedmiotom;
- fizycznej skierowanej przeciwko sobie;
- fizycznej skierowanej przeciwko innym.
W celu oceny nie tylko odrębnych aktów przemocy, ale także agresywnego nastroju i bardziej pasywnych zachowań związanych z agresją można stosować bardzo popularną w krajach skandynawskich 11-punktową Skalę Dysfunkcji Społecznej i Agresji (SDAS, Social Dysfunction and Agression Scale). Agresję ocenia się retrospektywnie przez podawanie kolejnych związanych z nią zachowań, relacjonowanych przez osoby badające i/lub pacjenta [7].
Wskazane jest używanie powyższej skali łącznie z operującą prostszymi pojęciami Skalą Agresji Obserwowanej przez Personel (SOAS, Staff Oobservation Aggression Scale) [8], stanowiącą metodę rejestrowania liczby i ciężkości zachowań agresywnych. W 1999 roku zaproponowano skorygowaną wersję Skali Agresji Obserwowanej przez Personel (SOAS-R), która jest bardziej precyzyjna od pierwotnej w klinicznej ocenie agresji [9]. Uproszczona procedura wypełniania tych skal czyni z nich łatwe i wiarygodne narzędzie, pozwalające jednocześnie na rozróżnienie odrębnych form agresji.
Postępowanie
Personel każdej jednostki opieki medycznej powinien być przeszkolony w zasadach postępowania z pacjentem pobudzonym, tak by działania podjęte przez jego członków były spójne i harmonijne, a nie chaotyczne i wzajemnie się wykluczające.
Pobudzenie pacjenta wywołane poważnym stanem somatycznym zagrażającym jego życiu jest w większości przypadków krótkotrwałe, gdyż stan chorego gwałtownie się pogarsza, a zachowania impulsywne są chaotyczne, więc pacjent nie może zwykle wyrządzić osobie drugiej większej krzywdy. Należy jak najszybciej uspokoić chorego oraz podjąć działania diagnostyczne i terapeutyczne związane z jego stanem somatycznym. W każdym innym przypadku pobudzenia i zachowań agresywnych należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach postępowania.
Jeśli osoba pobudzona i zachowująca się agresywnie nie jest w stanie somatycznym zagrażającym życiu, należy przede wszystkim podjąć działania zapewniające bezpieczeństwo personelu (w tym własne) oraz innych pacjentów:
- unikać przebywania z osobą agresywną w zamkniętym pomieszczeniu;
- unikać zbliżania się na bliską odległość (wyciągniętych ramion);
- jak najszybciej powiadomić pozostałych członków personelu o zagrożeniu i wezwać pomoc;
- ograniczyć pacjentowi dostęp do niebezpiecznych przedmiotów (naczynia szklane, sztućce, strzykawki, nożyczki itd.).
- nieprzejawianie konfrontacyjnych zachowań, unikanie sporów, zachowań prowokacyjnych;
- zachowanie spokoju i opanowania, ale bez okazywania strachu;
- mówienie łagodnym, spokojnym tonem;
- przedstawienie się (brak anonimowości obniża napięcie);
- przekonanie pacjenta o chęci działania na rzecz zapewnienia bezpieczeństwa wszystkim obecnym;
- zadeklarowanie o chęci pomocy, a jednocześnie niedopuszczenia do zachowań agresywnych;
- starania o odroczenie zachowań zagrażających poprzez nawiązanie kontaktu z pacjentem agresywnym;
- ukierunkowanie agresji fizycznej na przedmiot bądź dopuszczenie do słownej ekspresji agresji redukującej napięcie i obniżającej ryzyko agresji fizycznej;
- zaproponowanie na przykład rozmowy, dostępu do telefonu w celu odwrócenia uwagi pacjenta i rozładowania jego napięcia.
Artykuł 18 UOZP mówi o warunkach użycia przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, który można stosować tylko wtedy, gdy osoby te:
- dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu;
- dopuszczają się zamachu przeciw życiu lub zdrowiu innej osoby;
- dopuszczają się zamachu wobec bezpieczeństwa powszechnego;
- w gwałtowny sposób niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu;
- poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.
Szczegóły stosowania przymusu określa rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 1995 roku [12]. Po zabezpieczeniu mechanicznym, najczęściej pasami skórzanymi, kończyn górnych, górnych i dolnych lub założeniu kaftanu bezpieczeństwa konieczne jest sprawdzanie przez pielęgniarki co 15 minut stanu psychofizycznego chorego i odnotowywanie tego w odpowiedniej karcie zastosowania unieruchomienia lub izolacji (załącznik 1). Obowiązuje ścisły nadzór. Zabezpieczenie nie może trwać dłużej niż 4 godziny, ale może być przedłużone ponownie przez lekarza po wykonaniu badania chorego o kolejne okresy 6-godzinne (załącznik 1). Nie rzadziej niż co 4 godziny pielęgniarka powinna na krótko uwolnić pacjenta, aby umożliwić mu zmianę położenia ciała lub zaspokojenie potrzeb fizjologicznych.
Lekarz zlecający jeden ze środków przymusu bezpośredniego zawiadamia pisemnie kierownika jednostki o tym fakcie (załącznik 2) lub, w przypadku zakładów opiekuńczych, konsultanta wojewódzkiego (załącznik 3).
Farmakoterapia
Należy pamiętać, że efekt podania leków jest odroczony w czasie (od kilku do kilkunastu minut od podania). Przy wyborze leku należy się kierować aktualnym stanem psychosomatycznym pacjenta, dotychczasowym przebiegiem choroby i schorzeniami współistniejącymi, stosowanymi wcześniej lekami i tego typu czynnikami.
Jeśli sytuacja na to pozwala, należy pobudzonemu pacjentowi zaproponować doustne przyjęcie leku - okazanie szacunku i włączenie chorego w proces decyzyjny może zredukować napięcie. Zastosowanie formy pozajelitowej zapewnia z kolei szybszy efekt działania leku.
Przy występowaniu pobudzenia u osoby cierpiącej na zaburzenie psychotyczne lekiem z wyboru jest neuroleptyk, natomiast w przypadku pobudzenia niepsychotycznego - lek uspokajający z grupy benzodiazepin.
Najskuteczniejszym i najpowszechniej stosowanym lekiem neuroleptycznym jest haloperidol, dostępny zarówno w tabletkach, kroplach, jak i ampułkach do iniekcji domięśniowych [13]. W uzasadnionych przypadkach może być podawany także dożylnie (np. istniejący dostęp dożylny przy jednoczesnych zanikach mięśniowych u osób w starszym wieku). Haloperidol jest lekiem bezpiecznym dla układu sercowo-naczyniowego, który nie wywołuje poważniejszych objawów niepożądanych przy krótkim stosowaniu. Niezależne od podanej dawki zawsze istnieje ryzyko wywołania ostrego zespołu poneuroleptycznego (szczególnie u młodych mężczyzn) czy wystąpienia objawów pozapiramidowych (ostre dystonie, np.
napady wejrzeniowe okoruchowe) i akatyzji. Haloperidol podaje się w dawce dostosowanej do wieku i masy ciała pacjenta (tab. 3), a przy braku efektu co 30-40 minut powtarza się dawkę, aż do uspokojenia pacjenta.
Spośród neuroleptyków dostępnych w polskich szpitalach stosuje się nadal chlorpromazynę, ale nie jest ona zalecana, podobnie jak inne fenotiazyny, ze względu na ich niekorzystne działania niepożądane, w tym na układ sercowo-naczyniowy (spadki ciśnienia, zaburzenia przewodzenia), i efekt cholinolityczny.
Neuroleptyki nie są wskazane w przypadku wzrostu temperaturyoraz podawania ich samodzielnie w zespołach abstynencyjnych, gdyż obniżają próg drgawkowy. W pobudzeniu psychotycznym stosuje się neuroleptyk o silnym działaniu uspokajającym - klopiksol.
Coraz częściej w schematach postępowania u pacjentów pobudzonych pojawiają się neuroleptyki atypowe (risperidon, olanzapina, ziprasidon, kwetiapina, aripiprazol). W Polsce poza risperidonem (ampułki i płyn) i ziprasidonem (ampułki) są one dostępne jedynie w formie tabletek. Risperidon w formie domięśniowej jest preparatem o przedłużonym działaniu, więc nie ma zastosowania w stanach nagłych, a oba leki w formie ampułek nie są refundowane. Należy podkreślić, że stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych u osób w starszym wieku wymaga dużej ostrożności (ryzyko nagłej śmierci, udaru mózgu).
Benzodiazepiny są skutecznymi lekami, cechującymi się małym ryzykiem skutków ubocznych. Poza efektem uspokajającym i przeciwlękowym mają działanie zwiotczające mięśnie i zapobiegają ewentualnym napadom drgawkowym (w przypadku uzależnienia, zespołu abstynencyjnego itp.). Mogą być podawane doustnie bądź domięśniowo. Najczęściej stosuje się klonazepam lub diazepam, choć ten ostatni działa deprywacyjnie na ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Klonazepam powinien być podawany w powolnym wstrzyknięciu dożylnie lub za pomocą wlewu dożylnego, podawanie domięśniowe można rozważać jedynie, gdy zastosowanie dożylne nie jest możliwe.

Kliknij na tabelę, aby zobaczyć ją w powiększeniu
Klorazepat jest lekiem o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, przeciwdrgawkowym i miorelaksacyjnym. Powinien być podawany głęboko domięśniowo lub dożylnie, także we wlewie w roztworze soli fizjologicznej lub glukozy co 3–4 godziny, aż do uzyskania efektu uspokojenia.
Lorazepam jest stosowany standardowo w Stanach Zjednoczonych, ale w Polsce, jak dotąd, jest dostępny tylko w formie tabletek (z możliwością powtórzenia dawki co 30–60 min).
Klometiazol jest lekiem silnie uspokajającym i nasennym, mającym działanie spazmolityczne, który bywa stosowany w majaczeniu alkoholowym, pobudzeniu w zespołach abstynencyjnych i u osób w starszym wieku (pobudzenie, zaburzenia snu). Jest przeciwwskazany u osób ze współistniejącym schorzeniem dróg oddechowych, gdyż zwiększa ilość wydzieliny w oskrzelach i istnieje ryzyko zachłyśnięcia. W związku z tym pacjent nie powinien leżeć płasko na wznak.
W przypadkach pobudzenia bądź agresji z objawami psychotycznymi korzystne jest podanie neuroleptyku łącznie z lekiem z grupy benzodiazepin, gdyż szybki efekt uspokojenia można uzyskać przy zastosowaniu mniejszych dawek leków z obu grup. Benzodiazepiny redukują ryzyko napadów drgawkowych i akatyzji, a neuroleptyki — odhamowania po benzodiazepinach i działają przeciwpsychotycznie.
PIŚMIENNICTWO
1. Podlasińska R. Próba zdefiniowania zjawiska agresji. Lider 2001; 12: 6–8.
2. Stanik J.M. Wybrane techniki diagnostyki klinicznej. Wydawnictwo UŚ, Katowice 1980.
3. Heitzman J. Postępowanie w stanach dysforycznych i zaburzeniach kontroli impulsów. Psychiatr. Pol. 2007; 6: 926–931.
4. Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. Wciórka J. (red. wyd. pol.). Wyd. 1. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
5. Rymaszewska J. Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej. Psychiatr. Prakt. Ogólnolek. 2007; 1: 1–7.
6. Yudovsky S.C., Silver J.M., Jackson W. i wsp. The overt aggression scale: an operationalized rating scale for verbal and physical aggression. Am. J. Psychiatry 1986; 143: 35–39.
7. Tryzna M., Kiejna A., Rymaszewska J. Agresja u osób z zaburzeniami psychicznymi — wybrane teorie, mechanizmy i narzędzia oceny zachowań agresywnych. Post. Psychiatr. Neurol. 2004; 3: 255–261.
8. Palmstierna T., Wistedt B. Staff observation aggression scale, SOAS: presentation and evaluation. Acta Psychiatr. Scand. 1987; 76: 657–663.
9. Nijman I.L.H., Palmstierna T. Measuring aggression with the staff observation aggression scale-revised. Acta Psychiatr. Scand. 2002; 106 (supl. 412): 101–102.
10. Petit J.R. Psychiatria ratunkowa. Sidorowicz S. (red. wyd. pol.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007; 28–45.
11. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r. (Dz.U. z dn. 20.10.1994) zm. 01.01.2006 Dz.U.05.141.1183 art. 1, Dz.U.05.175.1462. art. 9.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia 1995 r. w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego (Dz.U. z dn. 08.09.1995 r.).
13. Kaplan H.I., Sadock B.J. Pocket handbook of emergency psychiatric medicine. Williams & Wilkins, Baltimore 1993.
Wasze komentarze